L'APPLICAZIONE DELLA GENETICA ALLA CURA DELLE MALATTIE RARE E' UNA NUOVA FRONTIERA DELLA SCIENZA CHE VA INCORAGGIATA, MA LA GENETICA SELETTIVA PRENATALE VA CONDANNATA COME INTERVENTO EUGENETICO INUMANO....
Con il termine generico di ingegneria genetica (più propriamente tecnologie del DNA ricombinante) si fa riferimento ad un insieme molto eterogeneo di tecniche che permettono di isolare geni, modificarli, introdurli e esprimerli anche in un ospite eterologo (differente dall’ospite originale).
L’ingegneria genetica permette anche di alterare la sequenza del gene originale e di produrne uno più adatto a rispondere ad esigenze specifiche, come avviene ad esempio per quanto riguarda gli OGM.
2. Il Genoma Umano.
Si pensava che la specie umana avesse centinaia di migliaia di geni. Ne sono stati invece contati circa 30.000 (25.000 secondo ultime ricerche), da confrontarsi con i circa 28.000 di una pianta e i 18.000 di un verme.
Enorme quantità di materiale (97%) di cui non conosciamo ancora funzionamento e scopo (junk DNA).
Le questioni sollevate:
Possibilità di discriminazione e di annullamento degli aspetti valoriali
Accesso e uso dei brevetti
Riduzione essere umano a sequenza DNA
Le linee guida che HUGO ha adottato possono essere riassunte sostanzialmente in tal modo:
Riconoscimento del genoma come patrimonio dell’umanità intera
Rispetto per valori, tradizioni, religione di chi è soggetto di ricerche genetiche
Accettazione e rivendicazione dignità e libertà umana
3. La clonazione.
a) Tecnica:
Estrazione del nucleo di cellula uovo non fecondata (enucleazione)
Fusione (shock elettrico) di cellula non germinale di chi si vuole clonare
Trasferimento dell’embrione in utero
b) Clonazione di animali.
Obiettivi:
Allevare in modo rapido i migliori animali (“replicazione dell’eccellenza”)
Salvare specie in via d’estinzione
Produrre cloni di animali transgenici per studiare patologie o utilizzarli per trapianti senza fenomeno rigetto
Regole prudenziali:
La clonazione di animali (o piante) deve essere finalizzata al benessere dell’uomo e dell’ecosistema
Gli animali non devono subire maltrattamenti ingiustificati o sproporzionati
Occorre salvaguardare la biodiversità e la barriera interspecie che protegge uomo da malattie animali.
c) Clonazione umana
Possibili obiettivi:
Replicare individui di grande “forza” o “bellezza” oppure replicare individui sani per evitare malattie ereditarie
Produrre soggetti identici per fini sperimentali o come “riserva” (di organi o cellule) lasciando il “doppio” allo stato di embrione.
d) Rifiuto della clonazione:
Riduzione dell’uomo a mezzo
Violazione al diritto all’unicità genetica e violazione al diritto di non sapere.
La nascita è solo questione biologica spezzando il legame tra generazione e coppia
Dominio del produttore su oggetto prodotto (non solo manipolazione ma anche programmazione)
4. Le cellule staminali.
Sono cellule primitive (stame: ceppo, origine, stipite) non specializzate dotate della singolare capacità di trasformarsi in qualunque altro tipo di cellula del corpo.
Autorinnovamento:capacità di compiere un numero illimitato di cicli replicativi mantenendo il medesimo stadio differenziativo
Potenza: capacità di dare origine a una o più specie cellulari
I “tipi” di cellule staminali:
Totipotenti: da queste cellule può svilupparsi un organismo completo. Si perde la caratteristica quando la cellula fecondata diventa morula (16 cellule – 3 giorno).
Pluripotenti: possono dare vita a tutti i tipi di cellule dei tessuti di un individuo adulto, ma non a cellule che compongono i tessuti extra-embrionali (5 – 8 giorno).
Multipotenti: possono specializzarsi in diversi tipi di tessuto, ma non in tutti (cellule fetali)
Unipotenti: possono specializzarsi in un solo tipo di cellula.
Questioni che emergono relativamente alla cellule staminali:
Accessibilità dei vantaggi terapeutici senza discriminazioni
Commercializzazione e brevettazione
Diritto a sapere origine cellule e diritto al rifiuto (es. le trasfusioni)
5. La sperimentazione.
La sperimentazione (di nuove terapie farmacologiche, chirurgiche, trattamenti combinatori ecc.) è suddivisa
in tre fasi: laboratorio, sperimentazione su animali, sperimentazione sull’uomo.
È necessaria:
per il metodo propriamente sperimentale della medicina;
la prima e la seconda fase non sono sufficienti (seppur necessarie) per confermare la validità o meno di una pratica terapeutica.
La sperimentazione è quindi scientificamente necessaria e può essere moralmente positiva (in virtù del principio di solidarietà), ma va valutata seriamente perché può violare i diritti dell’uomo.
Si distingue in: sperimentazione oggettiva (quella incentrata sul farmaco e gli effetti) e quella soggettiva (in cui il medico deve imparare a conoscere proprietà, dosi e modalità di impiego del farmaco e il soggetto è coinvolto). Si distingue anche la sperimentazione su un soggetto malato (terapeutica) e su un soggetto sano (non terapeutica).
a) Sperimentazione oggettiva:
viene indicato un nuovo farmaco e viene designata la forma morbosa per cui tale farmaco potrebbe risultare utile
si studiano le modalità della sua miglior applicazione con il minimo di effetti collaterali
si chiude il periodo sperimentale quando il farmaco (trattamento, prodotto ecc.) giunge ad uno stadio di affidabilità.
b) Sperimentazione soggettiva:
principio di solidarietà e principio di tutela della vita umana
consenso libero e informato
principio di totalità
c) Aspetti legislativi.
Il codice di deontologia medica presenta questi articoli:
n- 43: afferma la legittimità della sperimentazione sugli animali e sugli uomini;
n- 44: stabilisce il consenso esplicito e scritto per la sperimentazione. Per i minori e gli incapaci è ammessa solo la sperimentazione terapeutica;
n- 45: vieta quella sperimentazione terapeutica su soggetti sani che possa procurare danni permanenti o pericolo di vita;
n- 46: prevede che la sperimentazione terapeutica sia attuata per il maggior bene del paziente e che a questi non manchino i benefici delle cure consolidate;
n- 47: stabilisce la controllabilità dei fini delle sperimentazione.
d) Conseguenze operative:
è dovere dello Stato promuovere e regolare la ricerca biomedica per il suo alto significato morale; la mancanza di cure adeguate è come la mancanza di cibo;
si deve esigere il meglio in termini di competenza tecnica e morale del personale addetto alla sperimentazione;
il rischio accettabile è quello proporzionato;
il consenso informato va richiesto nel modo più rigoroso possibile se si stratta di sperimentazione non terapeutica, mentre si deve valutare caso per caso in presenza di sperimentazione terapeutica;
la tutela e la riservatezza devono essere costantemente garantiti.
6. Per uno spunto di riflessione.
Pontificia Accademia per la Vita, dichiarazione sulla produzione e sull’uso scientifico e terapeutico delle cellule staminali embrionali umane.
La finalità di questo documento è di portare un contributo al dibattito che si sta sviluppando e ampliando nella letteratura scientifica ed etica e nell’opinione pubblica sulla produzione e utilizzazione delle cellule staminali embrionali. A seguito, infatti, della crescente rilevanza che va assumendo il dibattito sui loro limiti e liceità, si impone, una riflessione che ne ponga in luce le implicazioni etiche.
In una prima parte, saranno esposti molto brevemente i dati più recenti offerti dalla scienza sulle cellule staminali, e dalla biotecnologia sulla loro produzione e uso. In una seconda parte, si richiamerà l’ attenzione sopra i più rilevanti problemi etici sollevati da queste nuove scoperte e applicazioni.
7. Aspetti scientifici.
Una definizione comunemente accettata di «cellula staminale» – anche se alcuni aspetti richiedono ancora un maggior approfondimento – è quella di una cellula che ha due caratteristiche: 1) la capacità di autorinnovamento illimitato o prolungato, cioè di riprodursi a lungo senza differenziarsi; e 2) la capacità di dare origine a cellule progenitrici di transito, con capacità proliferativa limitata, dalle quali discendono popolazioni di cellule altamente differenziate (nervose, muscolari, ematiche, ecc.).
Da circa 30 anni queste cellule hanno costituito un ampio campo di ricerca sia in tessuti adulti, sia in tessuti embrionali e in colture in vitro di cellule staminali embrionali di animali da esperimento. Ma l’attenzione pubblica ad esse è stata richiamata recentemente da un nuovo traguardo raggiunto: la produzione di cellule staminali embrionali umane.
8. Le cellule staminali embrionali umane.
La preparazione di cellule staminali embrionali umane (ES, ESc, Embryo Stem cells) implica oggi: 1) la produzione di embrioni umani e/o la utilizzazione di quelli soprannumerari da fecondazione in vitro o crioconservati; 2) il loro sviluppo fino allo stadio di iniziale blastociste; 3) il prelevamento delle cellule dell’embrioblasto o massa cellulare interna (ICM) – operazione che implica la distruzione dell’ embrione; 4) la messa in coltura di tali cellule su un strato di fibroblasti di topo irradiati (feeder) e in adatto terreno, dove si moltiplicano e confluiscono fino alla formazione di colonie dette embrioidi (EBs, embryoid bodies); 5) ripetute messe in coltura delle cellule delle colonie ottenute, che portano alla formazione di linee cellulari capaci di moltiplicarsi indefinitamente conservando le caratteristiche di cellule staminali (ES) per mesi e anni.
Queste, tuttavia, costituiscono soltanto il punto di partenza per la preparazione delle linee cellulari differenziate, ossia di cellule le quali possiedono le caratteristiche che assumono nei diversi tessuti (muscolari, nervose, epiteliali, ematiche, germinali, ecc). I metodi per ottenerle sono ancora in studio; ma la inoculazione delle ES umane in animali da esperimento (topo), e la loro coltura in vitro in terreno condizionato fino alla confluenza, hanno dimostrato che esse sono capaci di dare origine a cellule differenziate che deriverebbero, nello sviluppo normale, dai tre diversi foglietti embrionali: endoderma (epitelio intestinale), mesoderma (cartilagine, osso, muscolo liscio e striato), ed esoderma (epitelio neurale, epitelio squamoso).
Questi risultati hanno scosso il mondo sia scientifico, sia biotecnologico – in particolare medico e farmacologico – e non meno il mondo commerciale e massmediale: apparivano grandi le speranze che le applicazioni che ne sarebbero seguite avrebbero aperto nuove e più sicure vie per la terapia di gravi malattie; vie che già da anni si stanno cercando. Ma soprattutto fu scosso il mondo politico. Negli Stati Uniti, in particolare, al Congresso, che già da anni si opponeva a sostenere con fondi federali ricerche in cui venissero distrutti embrioni umani, risposero tra l’altro le forti pressioni del NIH (National Institutes of Health) per ottenere fondi almeno per utilizzare le cellule staminali prodotte da gruppi privati; e le raccomandazioni da parte del NBAC (National Bioethics Advisory Committee), istituito dal Governo Federale per lo studio del problema, affinchè siano dati fondi pubblici non soltanto per la ricerca sulle cellule staminali embrionali, ma anche per la loro produzione; anzi si insiste che sia rescisso definitivamente il bando vigente per legge sull’uso di fondi federali per la ricerca su embrioni umani.
Spinte nella stessa direzione si hanno anche in Inghilterra, Giappone, Australia.
9. La clonazione terapeutica.
Era apparso evidente che l’uso terapeutico delle ES, come tali, aveva dei rischi notevoli, essendo – come si era costatato nella sperimentazione sul topo – tumorigeniche. Sarebbe stato, quindi, necessario preparare linee specializzate di cellule differenziate a seconda della necessità; e il tempo richiesto per ottenerle non appariva breve. Ma, anche se si fosse riusciti, sarebbe stato ben difficile essere certi dell’assoluta assenza di cellule staminali nell’inoculo o nell’impianto terapeutico, con i correlativi rischi; e, di più, si sarebbe dovuto ricorrere a ulteriori trattamenti per superare l’incompatibilità immmunologica.
Per queste ragioni furono proposte tre vie di «clonazione terapeutica», atte a preparare cellule staminali embrionali umane pluripotenti con una ben definita informazione genetica, a cui far seguire poi la differenziazione desiderata.
Trasferimento di un nucleo di una cellula di un dato soggetto in un oocita umano enucleato, seguito da sviluppo embrionale fino allo stadio di blastociste e dalla utilizzazione delle cellule della massa interna (ICM) della stessa per ottenere le ES e, da queste, le cellule differenziate desiderate.
Trasferimento di un nucleo di una cellula di un dato soggetto in un oocita di altro animale. Un eventuale successo dovrebbe portare – si suppone – allo sviluppo di un embrione umano, da utilizzare come nel caso precedente.
Riprogrammazione del nucleo di una cellula di un dato soggetto fondendolo con il citoplasma di ES, ottenendo così gli «cybrids»: possibilità ancora in studio. Ad ogni modo, anche questa via sembrerebbe esigere la previa preparazione di ES da embrioni umani. Allo stato attuale, la ricerca scientifica sta puntando preferibilmente sulla prima via, ma è ovvio che, dal punto di vista morale, come vedremo, tutte e tre le soluzioni prospettate sono inaccettabili.
10. Le cellule staminali adulte.
Dagli studi delle cellule staminali dell’adulto (ASC – Adult Stem Cells) nel trascorso trentennio era emerso chiaramente che in molti tessuti adulti sono presenti cellule staminali, ma capaci di dare origine solo a cellule proprie di un dato tessuto. Non si pensava, cioè, alla possibilità di una loro riprogrammazione. Negli anni più recenti, invece, si scoprirono anche in vari tessuti umani cellule staminali pluripotenti – nel midollo osseo (HSCs), nel cervello (NSCs), nel mesenchima (MSCs) di vari organi e nel sangue del cordone ombelicale (P/CB, placental/Cord blood) – capaci cioè di dare origine a più tipi di cellule, in maggioranza ematiche, muscolari e nervose. Si è visto come riconoscerle, come selezionarle, come sostenerle nello sviluppo e come condurle a formare diversi tipi di cellule mature mediante fattori di crescita e altre proteine regolatrici. Anzi un notevole cammino è già stato percorso in campo sperimentale, applicando anche i più avanzati metodi di ingegneria genetica e biologia molecolare per l’analisi del programma genetico che opera nelle cellule staminali, e per la transduzione di geni desiderati in cellule staminali o progenitrici che, impiantate, sono capaci di restituire le funzioni specifiche a tessuti sofferenti. Basti accennare, sulla base di alcuni lavori citati in nota, che nell’ uomo le cellule staminali del midollo osseo, da cui si formano tutte le diverse linee di cellule ematiche, hanno come marcatore di riconoscimento la molecola CD34; e che, purificate, sono capaci di ricostituire la intera popolazione ematica in pazienti che ricevono dosi ablative di radiazioni e di chemioterapia, e questo con velocità proporzionale alla quantità di cellule usate. Anzi, si hanno già indizi sul come guidare lo sviluppo di cellule staminali nervose (NSCs) utilizzando diverse proteine – tra cui la neuroregulina e la proteina 2 osteomorfogena (BMP2, Bone Morphogenetic Protein 2) – che sono capaci di indirizzare le NSCs a diventare neuroni o glia (cellule neuronali di sostegno, produttrici di mielina) o anche a muscolo liscio.
(…)
Tutti questi progressi ed i risultati già raggiunti nel campo delle cellule staminali dell’adulto (ASC) lasciano, dunque, intravedere non soltanto la loro grande plasticità, ma anche la loro ampia possibilità di prestazioni, verosimilmente non diversa da quella delle cellule staminali embrionali (ES), dato che la plasticità dipende in gran parte da un controllo genetico, il quale potrebbe essere riprogrammato.
Ovviamente, non è ancora possibile porre a confronto i risultati terapeutici ottenuti e ottenibili utilizzando le cellule staminali embrionali e le cellule staminali adulte. Per le seconde sono già in corso, da parte di varie ditte farmaceutiche, delle sperimentazioni cliniche che lasciano intravedere buoni successi e aprono serie speranze per un futuro più o meno prossimo. Per le prime, anche se vari approcci sperimentali danno segnali positivi, la loro applicazione in campo clinico – proprio per i gravi problemi etici e legali connessi – richiede una seria riconsiderazione e un grande senso di responsabilità davanti alla dignità di ogni essere umano[1].
Dichiarazione di Helsinki
Principi etici per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani.
Adottata dalla 18a Assemblea Generale dall’AMM a Helsinki, Finlandia, nel giugno 1964 ed emendata dalla 29° Assemblea Generale a Tokyo, Giappone, nell’ottobre 1975, dalla 35a Assemblea Generale a Venezia, Italia, nell’ottobre 1983, dalla 41° Assemblea Generale a Hong Kong, nel settembre 1989, dalla 48° Assemblea Generale a Somerset West, Repubblica del Sud Africa, nell’ottobre 1996 e dalla 52° Assemblea Generale a Edimburgo, Scozia, nell’ottobre 2000.
A. Introduzione.
L’Associazione Medica Mondiale ha elaborato la Dichiarazione di Helsinki come dichiarazione di principi etici che forniscano una guida per i medici e per gli altri partecipanti ad una ricerca medica che coinvolge soggetti umani. La ricerca medica che coinvolge soggetti umani include la ricerca su materiale umano identificabile o su altri dati identificabili.
E’ dovere del medico promuovere e salvaguardare la salute delle persone. Le sue conoscenze e la sua coscienza sono finalizzate al compimento di questo dovere.
La Dichiarazione di Ginevra dell’Associazione Medica Mondiale impegna il medico con le parole “La salute del mio paziente sarà la mia preoccupazione principale”, e il Codice Internazionale di Etica Medica dichiara che “Un medico dovrà agire solo nell’interesse del paziente quando fornisca una cura medica che possa avere l’effetto di indebolire lo stato fisico e mentale del paziente”.
Il progresso medico è fondato sulla ricerca la quale a sua volta si deve basare in qualche misura su una sperimentazione che coinvolga soggetti umani.
Nella ricerca su soggetti umani, le considerazioni correlate con il benessere del soggetto umano devono avere la precedenza sugli interessi della scienza e della società.
Lo scopo primario della ricerca medica che coinvolga soggetti umani è quello di migliorare le procedure preventive, diagnostiche e terapeutiche e di comprendere l’eziologia e la patogenesi della malattia. Anche i più comprovati metodi preventivi, diagnostici e terapeutici devono continuamente essere messi in discussione mediante la ricerca sulla loro efficacia, efficienza, accessibilità e qualità.
Nella pratica medica corrente e nella ricerca medica, la maggior parte delle procedure preventive, diagnostiche e terapeutiche implicano rischi ed aggravi.
La ricerca medica è sottoposta agli standard etici che promuovono il rispetto per tutti gli esseri umani e proteggono la loro salute e i loro diritti. Alcuni soggetti di ricerca sono vulnerabili e richiedono una speciale protezione. Devono essere riconosciuti le particolari necessità di coloro che sono economicamente e medicalmente svantaggiati. Una speciale attenzione è pure richiesta per coloro che non possono dare o che rifiutano il consenso personale, per coloro che possono essere esposti a dare il consenso sotto costrizione, per coloro che non beneficeranno personalmente dalla ricerca e per coloro per i quali la ricerca è associata alla cura.
I ricercatori devono essere al corrente dei requisiti etici, giuridici e regolatori della ricerca sui soggetti umani, sia i requisiti nazionali sia quelli internazionali, ove applicabili. Nessun requisito nazionale di natura etica, giuridica o regolatoria deve poter ridurre o eliminare alcuna delle protezioni per i soggetti umani esposte in questa Dichiarazione.
(…)
C. Principi aggiuntivi per la ricerca medica associata alle cure mediche.
Il medico può associare la ricerca medica con le cure mediche solo con il limite che la ricerca sia giustificata da un potenziale valore preventivo, diagnostico o terapeutico. Quando la ricerca medica è associata con le cure mediche si applicano degli standard addizionali per proteggere i pazienti che sono soggetti di ricerca.
I benefici, i rischi, gli aggravi e l’efficacia di un nuovo metodo devono essere valutati in confronto con quelli dei migliori metodi preventivi, diagnostici e terapeutici attualmente in uso. Ciò non esclude l’impiego di placebo, o l’assenza di trattamento, negli studi dove non esistono metodi comprovati di prevenzione, diagnosi o terapia.
A conclusione dello studio, ad ogni paziente entrato nello studio deve essere assicurato l’accesso ai migliori metodi preventivi, diagnostici e terapeutici di comprovata efficacia identificati dallo studio.
Il medico deve informare pienamente il paziente di quali aspetti della cura sono correlati con la ricerca. Il rifiuto di un paziente a partecipare in uno studio non deve mai interferire con la relazione medico-paziente.
Nel trattamento di un paziente, laddove non esistano comprovati metodi preventivi, diagnostici e terapeutici o questi siano stati inefficaci, il medico, con il consenso informato del paziente, deve essere libero di usare mezzi preventivi, diagnostici e terapeutici non provati o nuovi, se a giudizio del medico essi offrono speranza di salvare la vita, ristabilire la salute o alleviare la sofferenza. Laddove possibile, tali mezzi dovrebbero essere fatti oggetto di una ricerca disegnata per valutare la loro sicurezza ed efficacia. In tutti i casi, le nuove informazioni devono essere registrate e, dove opportuno, pubblicate. Tutte le altre linee-guida di questa Dichiarazione devono essere seguite. (traduzione di Antonio G. Spagnolo)[2].
11. Riflessioni di sintesi.
Tenuto conto di quanto riportato e prendendo a modello la Dignitas Personae, si giunge alla conclusione che ogni ipotesi di utilizzo delle tecniche di ingegneria genetica per realizzare manipolazioni con presunti fini di miglioramento e potenziamento della dotazione genetica porterebbe a nuocere, fattivamente, al bene comune; favorendo il prevalere della volontà di alcuni sulla libertà degli altri.
Pertanto, si approda al paradosso di tentare, con la creazione di un nuovo tipo di uomo, in una dimensione di palese ideologia, di sostituirsi al Creatore; implicando un iniquo ed ingiusto dominio dell’uomo sull’uomo[3].
[1] Si veda anche:
http://www.parrocchiacristore.com/SCUOLAdiTEOLOGIA/ANNO%202010_2011/GAIA%20DE%20VECCHI%20testi%202011/06_2011%20SPERIMENTAZ_CLONAZIONE.pdf; COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA, La clonazione come problema bioetico, in Medicina e morale 2 (1997), pp. 360-362.
[2] Per approfondire: http://centridiateneo.unicatt.it/bioetica-Helsinki.pdf; H. JONAS, Tecnica, medicina e etica – Prassi del principio di responsabilità, Torino 1997, 136-138.
[3] G. RUSSO, Bioetica medica, per medici e professionisti della sanità, Coop.S.Tom Editrice e Elledici Editrice, Messina 2009, p. 213.
